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Conceptos básicos: Infertilidad y esterilidad

Se entiende por esterilidad la no consecución de una gestación tras un año de relaciones sexuales sin protección. Distinguimos entre esterilidad primaria cuando afecta a parejas que nunca han conseguido una gestación y secundaria cuando tras una gestación han pasado más de uno o dos años sin conseguir nuevo embarazo.

En cambio, hablamos de infertilidad, cuando una pareja no consigue llevar a término sus embarazos. A su vez puede ser primaria o secundaria según ocurra sin embarazo previo o tras un embarazo con recién nacido normal.

En general, la mayoría de las parejas que consultan por esterilidad tienen problemas claros y definidos. Pero, otras veces, no existe causa aparente y entrarían en lo que se denomina esterilidad de origen desconocida.

Causas de la Infertilidad

Últimamente ha surgido el concepto de subfertilidad, que hace referencia a parejas estériles sin causa aparente o en todo caso la edad avanzada como único factor.

Esto no quiere decir que no puedan tener hijos, sino que la probabilidad mensual de embarazo está disminuida. En este sentido, la misión de la medicina reproductiva es la de diagnosticar los distintos factores y ayudar a estas parejas subfértiles a conseguir un embarazo.

Hay numerosas causas que originan problemas de esterilidad, hoy en día, se reparten por igual al 50% entre el varón y la mujer y, muchas veces el origen es compartido.

Causas femeninas:

  • Problemas de anovulación (mujer que no ovalan de forma normal), como ocurre en el síndrome de los ovarios poliquísticos.
  • Obstrucción de las trompas de Falopio
  • Endometriosis
  • Reserva ovárica disminuida o fallo ovárico oculto

Causas masculinas:

  • Factor masculino (descenso del número de espermatozoides, y/o de la movilidad de los mismos).
  • Obstrucción de las vías seminales
  • Ausencia en la producción de espermatozoides

Pero hoy en día hay dos factores que influyen de una manera muy importante en la sociedad actual:

  • Edad Materna avanzada: cada vez es más frecuente que por razones sociales, laborales y económicas retrasen el deseo de ser padres a edades cercanas a los 40 años. A partir de los 35 años se produce de forma natural un descenso de fertilidad que ocasiona que muchas parejas consulten por problemas de esterilidad.
  • La disminución de la calidad del semen: en los países desarrollados, es un hecho constatado. A ello contribuyen los cambios en el estilo de vida y la contaminación ambiental.

Diagnóstico

1ª consulta: Evaluación de la pareja

En la primera consulta el abordaje se referirá a ambos miembros de la pareja, haciendo énfasis en la edad de la mujer, el ciclo menstrual, número de coitos, uso de medicamentos, ámbito laboral y antecedentes patológicos. Se realizará:

1. Examen físico

Que incluya peso, talla e IMC y la presencia de signos de hiperandrogenismo (hirsutismo, seborrea, acné, alopecia, acantosis nigricans)

2. Ecografía transvaginal

Que incluya tamaño del útero, espesor del endometrio y tipo, valorar la receptividad endometrial y la reserva ovárica contando el número de folículos antrales.

La ecografía vaginal nos puede informar de la presencia de miomas, pólipos y tabiques que alteran la normal arquitectura del útero y que podría dificultar la consecución de una gestación. También nos da información de los ovarios, y nos ayuda a diagnosticar la presencia de endometriosis, ovarios poliquísticos y la reserva ovárica disminuida, todos ellos responsables de un gran porcentaje de factores relacionadas con la esterilidad.

3. Perfil hormonal

Se realiza el tercer día de la regla, y en ella se determinan los siguientes parámetros hormonales: FSH, LH, Estradiol y Prolactina. Últimamente la determinación de la inhibina b y la hormona antimulleriana se han convertido en determinaciones fundamentales en la valoración de la reserva ovárica no ecográfica.

Tabla1: valoración hormonal el 3 día del ciclo

FSH: 3- 10 mUI/ml
LH: 2-15 mUI/ml
PRL: 0.3-27.3 ng/ml
ESTRADIOL: 20-50 ng/ml

4. Histerosalpingografía (de 2ª elección)

Nos informa de la permeabilidad de las trompas de Falopio y al mismo tiempo sobre la morfología de la cavidad uterina: la histerosalpingografía. Esta prueba consiste en inyectar a través del cuello del útero un medio de contraste que rellena la cavidad uterina y las trompas.

Cuando las trompas son permeables nos indica que el óvulo y el espermatozoide se pueden encontrar y por lo tanto, se puede producir la fecundación. En caso contrario, la alteración de las trompas de Falopio (dilatación, obstrucción etc…), indicarían que ese es el factor responsable de la esterilidad, o al menos uno de ellos.

Las causas que alteran las trompas de Falopio, pueden ser infecciones genitales antiguas, enfermedades como la endometriosis y las operaciones quirúrgicas.

5. Seminograma

Es conveniente realizar un espermiograma (1 si es normal, y 2 separados 2-3 semanas si sale alterado). Debe recogerse por masturbación tras 4 ó 5 días de abstinencia en un recipiente estéril de orina y entre garlo en el plazo máximo de 1 hora en el laboratorio para su valoración y procesamiento.

Tabla 2: Valores de normalidad de un seminograma según la OMS.

VALORES DE REFERENCIA DE ESPERMIOGRAMA
VOLUMEN EYACULADO: 1.5-5.0 ml
pH: > 7.2
CONCENTRACION ESPERMATICA: RTO = > 20×106/ml
TOTAL DE ESPERMATOZOIDES  > 40×10^6/eyaculación
MOVILIDAD (%) > 50% de A+B, o mas de 25% de A
MORFOLOGIA NORMAL > 14% normal (Kruger 1999)

6. Serologías

A ambos miembros de la pareja se deben realizar un análisis de sangre para descartar infecciones como el de la hepatitis B y C, Sífilis y VIH.

2ª consulta: Diagnósticos

Se realizara una evaluación de los resultados de las pruebas y exámenes complementarios, prestando especial atención a la edad y reserva ovárica, fórmula menstrual, espermiograma y permeabilidad tubárica. Cuando tengamos un semen “límite” deberemos pedir una prueba de REM (recuperación de espermatozoides de buena movilidad).

Según el resultado tomaremos la decisión más adecuada a la hora de decidir lel tratamiento más idóneo (fecundación in vitro o una inseminación artificial):

REM > 5 mill/ ml con Motilidad A+B  IA
REM < 5 mill/ ml con Motilidad A+B  FIV

Elección del tratamiento

La edad de la mujer y el seminograma serán los parámetros básicos para decidir el tratamiento de elección. Por encima de 38 años el tratamiento se inclinará hacia la FIV por los malos resultados obtenidos con la Inseminación artificial en este grupo de pacientes; ya que, a partir de los 38 años suelen tener la reserva folicular disminuida y la calidad ovocitaria es peor.

De igual forma, aquella paciente con una reserva disminuida (FSH > 10 ó nº folículos antrales < 5) aunque tenga menos de 38 años será indicación de FIV pues el paso del tiempo es crucial para este grupo de pacientes.

Finalmente el ginecólogo, valorando el resultado de todas las pruebas, y teniendo en cuenta lo indicado anteriormente, decidirá cual es el tratamiento mejor para solucionar su problema y ayudarles en la consecución de un hijo.

Básicamente los tratamientos son dos:

Inseminación Artificial

Consiste en realizar una estimulación ovárica suave con el objeto de conseguir entre 1-4 folículos maduros y en el momento de la ovulación, la mujer será inseminada introduciendo el semen de su pareja en el interior del útero. La muestra de semen se prepara con antelación (proceso que se denomina capacitación y suele durar 1 á 2 horas aproximadamente). Este procedimiento no requiere ingreso y no es doloroso.

pacientes-IA

Transferencia embrionaria (catéter de transferencia en blanco)

Fecundación In Vitro (sin o con ICSI)

Consiste en dar un tratamiento de estimulación ovárica con el fin de conseguir una respuesta folicular adecuada (5-15 folículos), cuando los folículos tiene un tamaño entre 18-20mm se procede a la extracción de los óvulos. Una vez en el laboratorio, serán fecundados con el semen de la pareja. Posteriormente, dos días después se procede a introducir generalmente los dos mejores embriones que hemos conseguido, proceso que se llama transferencia embrionaria.

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Embriones en el útero tras la transferencia (flecha roja)

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